El diagnóstico del silencio

Las investigaciones en el ámbito de la aviación sobre la jerarquía y los fallos en la comunicación revelan un factor cultural que predice la seguridad del paciente: las culturas con una gran distancia de poder silencian las voces que podrían prevenir daños.

"La cultura se come la estrategia en el desayuno y todo lo demás en la cena".

— Peter Drucker

En su libro Blink, Malcolm Gladwell atribuye la mayoría de los accidentes aéreos al error humano, y más concretamente a fallos de comunicación: «Un piloto sabe algo importante y, por alguna razón, no logra comunicárselo a la otra persona».

En 2017, los investigadores Enomoto y Geisler decidieron poner a prueba la hipótesis de Gladwell de que la mayoría de los fallos en la seguridad aérea tienen raíces culturales más que técnicas. En un estudio que abarcó 68 países y los registros de seguridad de vuelos entre 1970 y 2012, controlaron variables como el PIB per cápita, las condiciones meteorológicas y el volumen de vuelos.

Su conclusión: las diferencias culturales marcaron una diferencia significativa.

La característica más estrechamente relacionada con los resultados de seguridad fue lo que el sociólogo Geert Hofstede denominó Índice de Distancia de Poder (IDP), una métrica que refleja el grado de aceptación de una sociedad por la distribución desigual del poder y la rigidez jerárquica de sus estructuras de autoridad. Hofstede analizó este fenómeno en diversas culturas durante cinco décadas, demostrando que muchas diferencias socioeconómicas se remontan a estos rasgos culturales profundamente arraigados.

En el estudio sobre aviación, un alto índice de discriminación de pilotos (PDI, por sus siglas en inglés) se asoció sistemáticamente con una mayor tasa de incidentes de seguridad. Los países con altos índices de PDI registran más de estos incidentes, no por falta de tecnología, sino por un exceso de jerarquía tácita.

El mecanismo es sencillo y merece ser tomado en serio: en culturas con alto PDI, un copiloto que detecta un error del capitán se enfrenta a un verdadero coste psicológico al expresarlo. En lugar de ser directo, suele recurrir a lo que se conoce como comunicación atenuada: una comunicación tan suavizada para evitar confrontar a la autoridad que pierde claridad y, con ella, su utilidad.

El paralelismo en el sector sanitario

Si sustituimos «piloto» por «jefe de departamento» y «copiloto» por «enfermero» o «residente», tenemos un escenario que se repite a diario en innumerables organizaciones sanitarias.

Mi país, Brasil, se encuentra entre las naciones con un alto Índice de Desempeño del Sistema de Salud (IDS), con una puntuación de 69 en la escala de Hofstede, junto con México, Turquía y Grecia. En un estudio de 2020, el investigador Jeffrey Braithwaite y sus colegas agruparon a estas naciones en un clúster denominado cultura "Piramidal Colectiva", caracterizada por una jerarquía rígida, estatus social, alta cohesión cultural y estricto respeto a la autoridad.

Sorprendentemente, este clúster presentó los peores indicadores de desempeño en salud entre los 35 países de la OCDE evaluados, según 57 métricas que abarcan mortalidad, calidad de la atención, acceso y recursos.

Culturas diferentes, resultados diferentes

El estudio de Braithwaite ha sido descrito como la "caja negra" de la sanidad global. Al combinar las dimensiones culturales de Hofstede con los datos de la publicación Health at a Glance de la OCDE y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU, surgieron tres grupos distintos con una claridad asombrosa:

• El Grupo Colaborativo-Conectado (Reino Unido, Canadá, Australia, Estados Unidos y países nórdicos): este grupo se caracteriza por un bajo Índice de Desarrollo Personal (IDP), una baja aversión a la incertidumbre y altos valores de individualismo y apertura. ¿El resultado? Un sorprendente 83% de estos países alcanzó los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU.
• El Grupo Ordenado-Orientado al Futuro (Alemania, Japón y Francia): este grupo se situó en un punto intermedio.
• El Grupo Colectivo-Piramidal (donde Brasil encaja culturalmente): ningún país de este grupo alcanzó los objetivos de la ONU. Ni uno solo.

La cultura no es solo la "atmósfera" o la "forma de ser" de una nación. Es un predictor independiente y medible de los resultados en materia de salud, incluso al ajustar el sistema según los ingresos y la infraestructura locales.

Cuando los errores se vuelven rutinarios

Existe un concepto desarrollado por la socióloga estadounidense Diane Vaughan tras el desastre del transbordador espacial Challenger en 1986 que necesitamos incorporar urgentemente a nuestro vocabulario de gestión sanitaria: la normalización de la desviación.

Vaughan describió cómo las prácticas claramente inseguras se aceptan culturalmente simplemente porque no producen consecuencias negativas inmediatas. En la NASA, la erosión de las juntas tóricas —una de las principales causas físicas de la tragedia— se conocía desde hacía años. Sin embargo, dado que las misiones anteriores se habían lanzado con éxito a pesar de la erosión, el riesgo se normalizó con el tiempo. Se aceptó como «desgaste operativo normal» hasta el día en que el Challenger se desintegró en el aire.

En la aviación, esto se manifiesta en listas de verificación apresuradas, fatiga de la tripulación aceptada como «parte del trabajo» e incidentes de seguridad menores que nunca se reportan. En el sector sanitario, esto se manifiesta en listas de verificación estandarizadas para cirugías seguras, comunicaciones críticas que se omiten para evitar una confrontación jerárquica, eventos adversos que no se notifican por temor al castigo y turnos agotadores e consecutivos que se tratan como un procedimiento estándar.

En un estudio de oncología global del que fui coautor, publicado en 2025 en JCO Global Oncology, identificamos patrones similares en los centros oncológicos de todo el mundo: las culturas con alto PDI tienden consistentemente a centralizar decisiones, suprimir la comunicación abierta y comprometer la seguridad psicológica tanto de los equipos clínicos como de los pacientes.

En el subcontinente indio, por ejemplo, la rígida jerarquía en Cachemira se asoció directamente con una grave subregistro y una atención deficiente del cáncer de próstata. Mientras tanto, en Finlandia (un país con un PDI bajo), los profesionales expresaron su frustración cuando encontraron incluso una falta menor de la colaboración interprofesional que esperaban como norma básica.

CRM: La solución de la aviación

Tras una serie de accidentes atribuidos a fallos de comunicación en cabinas de mando fuertemente jerárquicas, la aviación comercial desarrolló la Gestión de Recursos de Tripulación (CRM). Este sistema de formación no se centra en las habilidades técnicas de vuelo, sino en la comunicación eficaz, el liderazgo distribuido, la toma de decisiones compartida y la gestión de amenazas y errores. CRM opera bajo una premisa que parece radical para las culturas con alto PDI: el copiloto tiene el deber de desafiar al capitán, no solo un derecho. Todavía existe una jerarquía, pero nunca se permite silenciar la seguridad.

Un estudio de 2016 realizado por Haerkens demostró que la implementación de programas basados ​​en CRM redujo significativamente las tasas de mortalidad estandarizadas y mejoró enormemente el clima de seguridad en las unidades de cuidados intensivos.

Ésta es la esencia misma de lo que Amy Edmondson, profesora de Harvard, llama “seguridad psicológica”: la creencia compartida de que un equipo es seguro para asumir riesgos interpersonales, donde los miembros se sienten cómodos hablando de errores, planteando dudas y haciendo preguntas sin temor a humillaciones o represalias.

En nuestro estudio, propusimos que programas como la Iniciativa de Práctica de Oncología de Calidad (QOPI) de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) integren la capacitación en seguridad psicológica. Esto sirve como una estrategia culturalmente sensible para desmantelar activamente las barreras del alto PDI en países como Brasil y México.

El consejo de Edmondson es simple en teoría, pero increíblemente desafiante en la práctica:

• Prepare el escenario: aclare el propósito compartido y establezca explícitamente que los errores honestos son parte del aprendizaje.
• Invite a participar: demuestre humildad, diga abiertamente “No sé” y practique la escucha activa.
• Responda productivamente: expresar aprecio genuino cuando las personas hablan, desestigmatizar el fracaso y negarse a tolerar violaciones claras e intencionales.

Recuperando nuestra voz

Esta transformación exige líderes que estén lo suficientemente seguros como para admitir que no saben, que agradezcan a quienes señalan errores y que conviertan un evento adverso en una oportunidad de aprendizaje colectivo en lugar de una prueba individual. Estos pueden parecer comportamientos pequeños, pero tienen un impacto enorme en el sistema. Cada líder que rompe el ciclo del silencio jerárquico está, literalmente, salvando vidas.

Peter Drucker tenía razón: la cultura desayuna la estrategia. Pero los datos de aviación, los grupos de la OCDE y nuestra propia investigación oncológica nos muestran algo aún más urgente: la cultura puede matar a nuestros pacientes.

Los profesionales sanitarios que guardan silencio ante errores evidentes en nuestros quirófanos no lo hacen por falta de carácter. Están actuando de forma totalmente racional dentro de un sistema que castiga hablar y recompensa el silencio.

Tanto en la sanidad como en la aviación, ese silencio es fatal. Debemos comenzar a rastrear y gestionar nuestras métricas de seguridad psicológica con exactamente el mismo rigor, urgencia y gravedad que aplicamos a nuestras tasas de infecciones adquiridas en hospitales.